본 연구는 장애유발 만성질환 환자 중 재활치료 대상 환자의 급성기 퇴원 후 효율적인
지속적 관리를 위한 재활의료서비스 전달체계 구축방안을 연구하고, 이를 통해 재활의료의 효율
적인 실행과 재활의료 전달체계의 적정성을 확립하고자 한다.
Pilot Model의 시범운영 결과 권역별 재활센터를 중심으로 권역 내 의료기간관 간의 환자
진료정보 공유를 통한 치료 목표 설정의 확립이 환자의 가정 복귀율에 중요한 요인으로 사료 되
었다. 또한 권역별 재활센터는 급성기 치료 후 퇴원 시 환자의 상태를 고려한 퇴원프로그램 개발
및 퇴원 시점 수립, 보호자들에게 필요한 퇴원 후 환자관리 가이드라인를 마련하여야 할 것이며,
이를 권역 내 일차의료기관에게 제시하고 공유하여 지역사회로의 복귀를 촉진시켜야 할 필요성이
있음을 인지하였다. 또한 환자가 퇴원 후에도 불필요한 입원 없이 지속적인 관리를 받을 수 있도
록 국가적인 차원에서의 재택의료지원체계, 가정간호지원, 방문요양서비스등의 지역사회 연계 프
로그램의 질을 높이고, 의료와 복지부분간의 연계체제 구축이 더욱 확대되어야 한다고 판단된다.
그리고 만성질환 환자들의 사회심리적 측면을 고려하여 권역별 재활센터는 심리치료사 및 사회
복지사 등의 인력을 충분히 확보하여 사회 심리적 재활 프로그램의 중요성을 제시할 필요가 있으
며, 이러한 정보를 권역 내 재활관련 의료기관과의 공유를 통해 환자 및 보호자의 심리적 변화에
신속하게 대처하여 최상의 재활의료서비스를 제공해야 할 것이다.